|

Kérelem az időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM
az időskorúak járadékának megállapítására

I. Személyi adatok

1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok:

Neve:.........................................................................................................................................

Születési neve:.........................................................................................................................

Anyja neve:...............................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap:......................................................................................................

Lakóhely:...................................................................................................................................

Tartózkodási hely:....................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:..................................................................................

Telefonszám (nem kötelező megadni):.................................................................................

Bankszámlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri):

...................................................................................................................................................

A folyószámlát vezető pénzintézet neve:...............................................................................

2. A kérelmező családi állapota:

□ egyedülálló

□ házastársával/élettársával él együtt

3. A házastárs/élettárs személyi adatai:

Neve:..........................................................................................................................................

Születési neve:..........................................................................................................................

Anyja neve:.................................................................................................................................

Születési hely, év, hó, nap:........................................................................................................

Lakóhely:....................................................................................................................................

Tartózkodási hely:......................................................................................................................

Társadalombiztosítási Azonosító Jele:......................................................................................

II. Jövedelmi adatok:

Felelősségem tudatában kijelentem, hogy

- kérelmező:

életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

- házastárs/élettárs:

életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó),

- a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. §-ának (3) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság illetékes igazgatósága útján - ellenőrizheti.

Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

Dátum:.............................................

............................................ ...........................................

kérelmező aláírása kérelmező

házastársának/élettársának

aláírása

Tájékoztató
a kérelem kitöltéséhez

A megfelelő választ X-szel kell jelölni, illetve a hiányzó adatokat kitölteni.

1. Személyi adatok

Egyedülálló az a személy, aki hajadon, nőtlen, özvegy, elvált vagy házastársától külön él, kivéve, ha élettársa van. A kérelmező akkor él együtt a házastársával vagy élettársával, ha a lakcímük megegyezik.

2. Jövedelemre vonatkozó adatok

Nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot, a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat.

Kereső tevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik - például: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem.

Egyéb jövedelmek között kell feltüntetni a táppénzt, a gyermekgondozási segélyt, a gyermeknevelési támogatást, a munkaügyi központ vagy az önkormányzat által folyósított pénzbeli ellátásokat (például: álláskeresési támogatás, rendszeres szociális segély, ápolási díj), valamint azon jövedelmeket, amelyek az előző két rovatban nem tüntethetők fel.

Ha a jövedelemből munkavállalói járulékot, személyi jövedelemadót, egészségbiztosítási és nyugdíjjárulékot, magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizetnek, akkor jövedelemnek e befizetésekkel csökkentett összegét kell a kérelemben szerepeltetni.

Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani a temetési segélyt, az alkalmanként adott átmeneti segélyt, a lakásfenntartási támogatást, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatást, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást.

A havi jövedelem kiszámításakor

- rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző három hónap

- nem rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap

alatt kapott összeg egy havi átlagát kell együttesen figyelembe venni.

A jövedelemről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges.