A személyes gondoskodást nyújtó alapszolgáltatás, illetve szakosított ellátás esetén:

 1. az ellátást igénylő rendszeres (bruttó) havi jövedelme:

 1.1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó:

 1.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó:

 1.3. Alkalmi munkavégzésből származó:

 1 .4. Táppénz, gyermekgondozási támogatások:

 1.5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások:

 Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe:

 1.6. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások:

 1.7. Egyéb jövedelem:

 2. összes (nettó) havi jövedelem:

 Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.

 Dátum:

 Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása: